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對弓形蟲的恐懼真的是正確的嗎?

因為很多人不會看完這麼長的文章,還有各種標題黨,所以先把這篇文章要論述的結論寫在前面:飼養寵物不會增加人類感染弓形蟲的風險,不能因此將弓形蟲感染的可能作為拒絕養寵物或是棄養寵物的理由。

 

1. 什麼是弓形蟲?
一句話總結:弓形蟲是全世界都有的一種人類裸眼看不到的寄生蟲。
弓形蟲是一種單細胞的細胞內球蟲類寄生蟲,現在已經發現弓形蟲可以感染包括犬,貓和包括人類在內的絕大部分溫血動物,並且在全世界範圍內均存在。因此從感染可能性而言,在中國的所有地區,所有的動物都是有可能感染到的。但是之後也會討論到,所有人所有地區都有感染風險,並不代表這就是高危險類別的傳染病。
2. 弓形蟲的感染途徑
一句話總結:犬貓人都會感染弓形蟲,但感染途徑和傳染性不同。
所有的動物都會感染弓形蟲,但是只有貓科動物才是這種寄生蟲的終末宿主(只有在終末宿主中才能繁殖),而其他的所有動物可以感染弓形蟲,但是只會成為中間宿主(蟲體在這些動物體內無法發育到成熟階段)。弓形蟲會具有3種具有感染性的階段:?速殖子(存在於組織中),?緩殖子(存在於組織包囊中)和?芽孢子(存在於糞便中的卵囊中),這就是我們所普遍了解的弓形蟲能夠通過接觸有感染的貓排出的糞便,或是食入含有包囊的組織而造成感染的來源。這裡需要分開討論貓如何被感染,如何排出感染性卵囊,另外其他動物(主要是人)如何被感染的問題。
貓科動物是弓形蟲的唯一終末宿主,作為非動物園工作的獸醫,並且平時其實很少能夠接觸到其他的野生貓科動物,所以我們寵物醫師主要關心的就是家貓的感染途徑。貓因為很少有食糞症的情況,因此貓發生弓形蟲感染大部分為食入感染有弓形蟲的囓齒動物(老鼠等)或是鳥類而造成。當貓食入這些含有感染性囊胞結構的動物組織後,弓形蟲會發生我們稱為腸道內復制的感染方式,弓形蟲囊胞結構中的緩殖子會由於囊胞結構在腸道中被消化而釋放出來,這些緩殖子在腸道中能夠穿入小腸的上皮細胞中開始進行有性繁殖,最終產生具有壁層結構的卵囊結構,這樣的卵囊結構則將會隨著糞便排出體外。這個從食入感染弓形蟲的組織或是卵囊結構(其他貓的糞便)到新感染貓開始排出卵囊大概需要72小時的時間(但最長可能需要10天左右),整個卵囊排出過程可能持續10-14天左右。剛排出的卵囊是不具有感染性的,其需要1-5天的時間(最長可能21天)才能完成出芽的過程產生感染力。這樣的孢囊結構具有很強的環境抵抗力,有報告稱最長可在環境中維持18個月的生存力。

在這個時期,感染的貓通常不會表現出任何臨床症狀,感染會持續進行(部分弓形蟲會穿透至腸壁的深層結構,並以速殖子的方式增殖,然後速殖子將從腸道擴散到身體的其他部位),直到大概2週左右貓將會發展出相對應的免疫力,這時機體的免疫系統能夠識別出蟲體結構,但是此時在細胞內生長的緩殖子則會發展出包囊壁結構,造成免疫系統只能殺死在細胞外生長的速殖子,而無法發現被囊腫壁結構保護的緩殖子結構。這樣形成的卵囊結構大多存在於肌肉和神經系統中,可能貓終身都會攜帶,並且如果在貓的抵抗力下降時再次活化造成感染。
而在除貓科動物以外的其他所有動物(包括犬和人),這些動物無論是通過食入了帶有感染囊胞結構的組織感染弓形蟲,還是通過攝入了含有孢囊結構的卵囊(來自糞便成分)感染弓形蟲,都只會發生腸道外複製的感染方式,含有緩殖子的囊胞結構(來自組織)或是包囊結構(來自糞便)在腸道內被消化釋放後,將會感染到腸道的上皮結構,在腸上皮中通過無性繁殖的方式產生8-16個月牙形的速殖子,隨後被感染的細胞破裂,速殖子將被釋放至細胞外並進一步通過血液和淋巴液感染到其他的組織結構(速殖子在腸道環境中會很快被滅活)。這樣的速殖子可以在其他的任何細胞中(中樞神經系統,肌肉和內臟器官)複製繁殖,只要寄生的細胞不破裂(細胞破裂後會造成局部的組織壞死),他們可以終生持續存在。
3. 弓形蟲造成的臨床症狀
一句話總結:如果是幼年動物或是免疫抑制的動物發生疾病,需要考慮到有弓形蟲感染的鑑別診斷可能。
和其他很多病變不同的是,弓形蟲感染後很少會引起直接的特徵性臨床症狀表現,其臨床症狀表現是由於速殖子在不同組織中造成的局部細胞破壞引起,因此急慢性程度和嚴重程度很大程度取決於不同組織中速殖子的分佈和增殖狀況,其中很大部分取決於動物免疫系統限制速殖子分佈的能力。因為正常的成年動物的免疫系統都能夠有效的控制速殖子的擴散,所以大部分動物感染弓形蟲後都是表現出亞臨床症狀的表現。
如果是懷孕貓發生了經胎盤感染的情況,則小貓可能發生死胎或是流產的情況,存活下的小貓則可能發生食慾和精神狀況不佳的情況,還可能出現對抗生素治療無反應的發熱的情況。因為弓形蟲病變可能造成肺部,肝臟和中樞神經系統的壞死,因此小貓還可能表現出呼吸困難,黃疸,腹水和神經症狀的表現。
如果是免疫系統功能不完善的幼年動物或是有免疫抑制的成年動物(例如感染貓白血病病毒和貓免疫缺陷病毒的成年貓)感染弓形蟲,速殖子可能發生全身性的增殖和擴散,可能會造成諸如間質性肺炎,心肌炎,肝壞死,腦膜腦脊髓炎,脈絡膜視網膜炎,淋巴結增大和肌炎,最多10%的動物還可能表現出神經症狀(轉圈運動,斜頸,轉圈運動,癲癇和動作不協調),但是與這樣的症狀對應的臨床表現(發熱、腹瀉、咳嗽、呼吸困難、黃疸、癲癇)都是並不具有特徵性表現的,因此一般是對於有弓形蟲感染風險(吃非商品化的日糧,或是能夠接觸到老鼠,或是能夠捕鳥的貓,或是有在外自由活動可能的犬貓)的幼年動物或是免疫功能缺陷的動物(或是使用免疫抑製藥物的動物),如果出現這樣的臨床症狀,需要考慮弓形蟲感染或是再活化所造成的症狀可能性,就需要進行相關的檢測以判斷是否有可能為弓形蟲感染的可能。
感染弓形蟲的犬的症狀表現模式和貓的稍有不同,幼年犬感染後通常表現出全身性的症狀,會導致出現發熱,體重減輕,食慾不振和呼吸困難的症狀,偶爾還能夠見到動物表現出腹瀉和嘔吐的表現。而成年犬的症狀表現多為局灶性的感染(主要涉及肌肉系統和神經系統),但是如果動物表現出了癲癇,共濟失調,輕癱或是肌無力的表現,則多代表中樞神經系統表現出了彌散性的炎症。
總體而言,如果是急性感染期的動物,表現出的症狀表現多為呼吸道和/或中樞神經系統的症狀表現,而如果是慢性或長期感染的動物,則多表現出炎症性的表現。
4. 弓形蟲的診斷
一句話總結:如果要診斷是否有弓形蟲感染,目前最有意義的測試還是檢測血清的Ig G和Ig M抗體水平。
進一步討論診斷方法前需要明確的第一個診斷要點是目前沒有任何一個診斷測試能夠特異性的診斷出弓形蟲感染,動物感染弓形蟲的診斷是在結合病史,臨床表現和多種測試結果基礎上得到的綜合性診斷。
在實驗室診斷方法中,血常規,生化,尿液檢查和常規影像學檢查都沒有特徵性的表現,特別是無法和其他病變造成的變化相區分,因此對動物感染弓形蟲的情況主要是通過血清學的抗體測試進行判斷。之前有提及到,弓形蟲感染後的臨床症狀並不具有特徵性,很多動物感染後都不會表現出任何症狀,因此很難通過表現出的臨床症狀得到臨床診斷。對於活體動物,可以進行的檢測項目包括間接血凝實驗,間接熒光抗體測試,乳膠凝集測試或是ELISA血清學測試;而對於死亡的動物而言,可以進行組織壓片檢查以直接檢查是否存在速殖子,或是進行組織學切片以檢查是否存在速殖子和/或緩殖子的包囊。
在臨床表現健康或是有發病表現的並感染了弓形蟲的犬貓之中,在他們的血清,房水和腦脊液中都會產生針對弓形蟲的特異性抗體,但是有抗體的生成並不能直接與臨床發生的弓形體病直接聯繫起來。沒有任何血清學的測試能夠準確預測一隻血清測試為陽性的貓何時會開始排出卵囊。因此如果要通過檢查貓的糞便中的卵囊來排除弓形蟲的感染狀況,在排除感染的可能之前需要每隔一周採集一次糞便樣本,連續檢測3次糞便中的卵囊存在情況,如果均為陰性才能排除感染的可能(感染後的貓排出卵囊的階段僅有1-2週的時間)。但是使用糞便漂浮法檢查卵囊的方法取決於操作人員對弓形蟲卵囊的檢出度(卵囊大小為10-12微米)和檢測樣本的代表性,並且弓形體的卵囊同貓也會感染的非致病性哈氏哈蒙德原蟲和達林貝斯諾孢子原蟲的卵囊在形態大小上相同,無法通過顯微鏡檢查進行區分,因此使用糞便漂浮法檢查弓形蟲的敏感性和特異性均不佳,如果可能,使用PCR對糞便進行檢查能夠具有更好的特異性和敏感性。
額外再提及一下,因為過去我們接到過很多詢問是否可以檢測犬的糞便測試是否有弓形蟲的要求,因為所有動物中,只有貓科動物為終末宿主,狗和人都是中間宿主,因此狗並不會通過糞便排除弓形蟲的卵囊,因此對狗進行弓形蟲的糞便PCR檢查是沒有意義的。
任何有感染弓形蟲風險存在的貓,如果發生葡萄膜炎、發熱、肌肉病變、黃疸,胰腺炎,免疫抑制治療無效的炎性腸病,中樞神經系統病變和呼吸道病變,都應該考慮進行弓形蟲病的血清學測試以檢查是否有弓形蟲的感染情況。如果是有感染弓形蟲風險的犬,表現出發熱、肌肉病變、中樞神經系統病變和呼吸道病變,也應該考慮進行弓形蟲病的血清學測試。不過總體而言,犬感染弓形蟲後會發生臨床症狀的機率要遠遠低於貓的發生機率。
血清抗體測試:
有多種不同的方法可以用於檢測弓形蟲抗體,這些方法包括ELISA,間接熒光抗體測定,蛋白質印跡法,Sabine-Feldman染色試驗和之前提及到的多種凝集測試。
通過上述的方法可以檢測很多種不同的抗體,現在檢測得最多的是Ig M和Ig G抗體。通過實驗性的讓貓感染弓形蟲後發現,80%沒有表現出任何臨床症狀的貓會在2-4週後產生針對弓形蟲的特異性Ig M抗體(Ig G的抗體需要在感染3-4週後才會產生),但這種抗體在感染後的12-16週左右就會轉變為陰性。因此如果動物能夠檢測出增高的Ig M抗體滴度(高於1:256的滴度水平),這樣的表現則是建議近期感染弓形蟲的可能性。另外有報導稱在有臨床症狀表現的貓中,房水或是腦脊液中會特異性的存在IgM抗體,如果能夠在房水和腦脊液的樣本中檢測出高於1:64的Ig M抗體滴度能夠高度建議近期感染弓形蟲的可能。
而在一個研??究中,有93.3%表現出臨床症狀的貓能夠檢測出Ig M抗體滴度的存在,而在60%的貓中能夠檢測出Ig G抗體滴度。在某些表現出臨床症狀的貓中,其陽性的Ig M抗體滴度能夠持續存在超過16週的時間;而這樣的貓常常會同時感染貓免疫缺陷病毒或是發生眼部弓形體病。表現或不表現臨床症狀的犬偶爾會具有可檢測出的Ig M抗體滴度,但是目前還不清楚其具體的感染後Ig M抗體滴度變化曲線。通過實驗性的感染具有亞臨床症狀的貓,大部分的貓會在4週後在血清中出現通過ELISA檢測能夠測試出的Ig G抗體滴度。這樣的陽性Ig G抗體滴度通常能夠持續數年的時間。曾認為單一的高Ig G抗體滴度提示有近期感染弓形蟲或是正在感染弓形蟲的階段。但是曾有報導稱在實驗性感染弓形蟲的貓病例之中,在5年後仍然能夠檢測出高於1:16384的抗體滴度。因此僅在一個血清樣本中發現的高Ig G抗體滴度僅能提示動物有接觸過弓形體,並不能證明是近期感染或是正在感染期。只有發??現Ig G抗體滴度表現出升高的情況才能證實是近期感染或是正處於感染期。但是從Ig G抗體滴度出現陽性結果至其達到最高滴度值僅需2-3週的時間??,因此僅有這麼很短的一段時間段內可以檢測到Ig G抗體滴度的升高現象。很多感染弓形蟲病的貓會表現出輕度的臨床症狀,他們大多都是在Ig G抗體滴度達到最大值後才進行檢測測試。因此如果檢測沒有發現Ig G的升高現象,或是檢測時正好處於抗體水平從Ig M至Ig G轉化的階段,而導致沒有檢測出陽性的Ig M抗體滴度,都不能排除弓形蟲感染的可能性。
此外還要注意的是,因為某些健康的動物會具有較高的血清抗體滴度,而某些感染弓形蟲的患病動物反而會具有較低的血清抗體滴度,所以不能依據抗體滴度的高低來判定是否動物是處於感染弓形蟲病的臨床階段。而且因為貓感染弓形蟲後是無法完全排出弓形蟲的蟲體的,動物終身都會是抗體滴度陽性,因此在臨床病變消退後是無法通過檢測抗體水平來判斷疾病改善情況的。
結果判讀:
感染弓形蟲後應該能夠在血清,房水或是腦脊液中產生相應的抗體。近期感染或是活性感染階段的弓形蟲感染病例應該能夠在發現Ig M抗體滴度高於1:64或是Ig G抗體滴度升高4倍或4倍以上,或是有在房水或是腦脊液中檢測出弓形蟲抗原的存在。但是因為健康的感染動物也會在血清,腦脊液或房水中具有弓形蟲特異性抗體,因此不能僅僅憑藉實驗室抗體測試的結果就判斷動物是臨床感染狀態的弓形蟲感染情況。判斷一個動物是臨床感染狀態的弓形蟲感染病例需要結合考慮以下的4條標準:
? 檢測出為感染狀態的血清學抗體水平;
? 具有符合弓形蟲病的相關臨床症狀;
? 排除其他的可能病因;
? 對針對性的治療反應良好或是符合預期情況。
在患有葡萄膜炎病變的貓之中,有18.6%的貓的房水中能夠通過PCR檢測出弓形蟲抗原的存在,但是在通過實驗感染的健康貓的病例中也能夠在房水和血液中通過PCR檢測出弓形蟲抗原的存在,因此無法通過PCR測試100%的準確檢測出動物是否是臨床感染階段的弓形蟲感染。
告訴動物主人的信息:
? 弓形蟲抗體的測試為反映動物有未接觸過弓形蟲,陽性結果不代表動物對動物主人有傳染的風險。
? 如果Ig G滴度結果為陽性,但是動物無臨床症狀,說明動物之前有感染過弓形蟲,但是現在已經具有免疫力,這時已經不會排出感染性的卵囊,而且能夠具有對弓形蟲的免疫抵抗力(至少1年,一半以上的貓有最長6年的免疫力)。
? 如果Ig M的滴度結果為陽性,說明動物現在正在活性的感染期,可能有排出卵囊的可能,如果是貓,可考慮採集糞便進行弓形蟲PCR測試。
? 如果Ig G和Ig M的滴度結果均為陰性,建議動物沒有感染過弓形蟲,之後可能會被感染,需要考慮按照後續提及的建議避免感染的風險。
? 如果動物表現出符合弓形蟲引起的臨床症狀,同時有較高的測試抗體滴度(Ig M),可考慮立即進行針對弓形蟲的治療。
? 總體而言,如果貓的血清Ig G結果為陽性,說明這個貓對動物主人的安全性比抗體測試結果為陰性的貓更為安全。
5. 弓形蟲的治療
一句話總結:弓形蟲感染可以治療,但是周期比較長。
因為弓形蟲的病例通常並不會表現嚴重的臨床症狀,因此一般不需要住院治療。只是如果動物表現出神經症狀,或是表現出嚴重的虛弱或是伴發的臨床症狀,才是需要進行相應的對症支持治療。
針對弓形蟲感染的特異性治療藥物為克林黴素(犬貓均為12.5mg/kg,PO,BID),整個治療週期為3-4週,但是建議在臨床症狀完全消失後繼續使用2週的時間。在開始使用克林黴素治療2天后,就可以考慮評估臨床症狀是否有改善,因為如果診斷正確,用藥2天后開始弓形蟲引起的臨床症狀就應該開始緩解。在2週左右,弓形蟲引起的葡萄膜炎就應該完全的消退,神經症狀也應該開始有所改善。如果改善情況不如預期,或是動物使用克林黴素後出現嘔吐或是腹瀉的副作用,或是神經症狀沒有改善,可考慮改換使用其他治療藥物(磺胺甲氧嘧啶(犬貓均為15mg/kg ,PO,BID)-但磺胺甲氧嘧啶會造成貧血,白細胞減少和血小板減少,因此需要每2週監控一次)。
6. 弓形蟲的預防
一句話總結:弓形蟲沒有疫苗,只能靠各種措施減少被感染的風險。
針對犬貓的弓形蟲感染,據我目前查到的所有現有資料和文獻,現在世界範圍內還沒有有效的疫苗可以給犬貓使用(國內的那個“號稱”進口的弓形蟲疫苗,有任何文件證明有效性嗎?)。因此針對弓形蟲感染的預防,關鍵還是要避免接觸讓犬貓接觸弓形蟲的感染源,現在的主要建議措施有:
? 避免給犬貓餵食生肉或是沒有完全煮熟的肉類。肉類應該在沸水中蒸煮至少15-20分鐘。如實在擔心,給貓飼餵幹貓糧或是罐頭貓糧(請不要買散裝的或是品控水平不明的山寨品牌)。
? 盡量室內飼養,不要讓犬貓(特別是貓)有隻有捕獵老鼠或是鳥類的機會。
? 每天清理貓砂,並定期用沸水清理貓砂盆。
? 因為蟑螂和蒼蠅可能體表攜帶弓形蟲,因此做好環境的控制能夠有助於減少感染的風險。
7. 弓形蟲對人的風險
一句話總結: 養貓的人和寵物醫生群體感染弓形蟲的風險和其他不養任何寵物的人相等。
這個擔憂其實是大部分動物主人放棄寵物或是被勸說不養寵物的原因,但是問題在於這個原因是完全不成立的。貓如果在排出感染性卵囊的階段,確實會造成接觸到糞便的人被感染弓形蟲,但是從現有的報告中,某些地區60%的人會測試出Ig G的滴度水平陽性(說明有感染過弓形蟲),但從進一步的調查中發現,大部分的病人被感染都是由於接觸了被感染弓形蟲的動物肉品(豬肉、牛肉、羊肉等),而由於接觸寵物貓排除卵囊感染的病例相比低到可以忽略的程度。因此過去曾經有建議過不要讓懷孕婦女和嚴重免疫抑制的病人(如艾滋病人,有器官移植的病人等)養貓,但是現在在美國疾控中心(CDC)的正式推薦意見中,已經去除了這條意見,因為養貓並不增加這類特殊人群感染弓形蟲的風險(現在還能看到有國內發表的文章中,或是人的醫生給的意見中說孕婦最好不要養寵物,這個真實反應我們的科普教育和繼續教育實在做得非常不到位)。
至於很多人擔心弓形蟲的卵囊會粘附在動物的毛髮表面,因此接觸都可能造成感染,這也是有些無謂的擔心了。弓形蟲的卵囊很難粘附在毛髮上,而且貓的定期理毛行為往往在卵囊孵化到可以感染的階段之前就已經移除掉了這樣的卵囊成分,因此基本很難通過接觸動物的毛髮就被感染到弓形蟲。目前的調查結果顯示,養貓的人和寵物醫生群體感染弓形蟲的風險和其他不養任何寵物的人完全相等,換句話而言,你有沒有養寵物,和你會不會感染弓形蟲是沒有關係的(在上海地區的調查顯示,大部分血清抗體測試顯示有感染過弓形蟲的人,感染弓形蟲的途徑是吃了沒有完全煮熟的肉類食物或是接觸了帶有弓形蟲包囊的生肉--有人看到過在菜市場中那些買肉的人裸手抓著生肉看來看去的情景嗎?這些人有多少會在之後仔細洗手的?)。
要避免或減少人感染弓形蟲的風險,現在的主流推薦意見有:
a. 不要吃生肉或是沒有很好的煮熟的肉類。肉類都應該在沸水中蒸煮15-20分鐘;不要在肉沒有煮熟前嚐味道,拌肉餡時不要嘗生肉試鹹淡;不要去吃生魚片;
b. 不要喝未經巴氏消毒或是超高溫滅菌的牛奶;
c. 不要吃沒有清洗的蔬果;不喝沒有煮沸的水;
d. 生熟案板分開,並且處理過生肉的器具用清潔劑和熱水清洗;
e. 做園藝工作或農活時帶手套,做完後洗手;
f. 吃飯前洗手,尤其是小孩;
g. 環境滅蠅和滅鼠,注意環境衛生;
h. 生肉在零下20度的冰櫃中冷凍24小時以上再食用;
i. 不要讓懷孕婦女和嚴重免疫抑制的病人(如艾滋病人,有器官移植的病人等)去清理貓砂盆(特別如果這個貓是非完全室內飼養的貓,並且血清抗體測試結果為陰性的話) 。
曾經在我解釋了一堆養寵物很安全,不增加弓形蟲感染風險的情況後,有一位問問題的人繼續義正言辭的責問我:“退一萬步講,即使確實如你所講,但是不能否定弓形蟲確實是人畜共患病啊,確實有可能會有寵物感染弓形蟲然後傳染給動物主人的情況啊?即使可能性只有0.0001%,如果不養寵物的話不就能降低這0.0001%的風險嗎?”您知道人有很多風險大很多的會在人和人之間傳播的疾病嗎?比如流感?比如肝炎?比如耐藥菌感染?您要斷絕和其他所有人的接觸嗎?還是您想消滅所有患傳染病的人?您如果有這種想法,如果還沒有養寵物,請不要養寵物了。如果您已經有養了寵物,您不能用這個“降低0.0001%的風險”為藉口拋棄你的寵物,這麼做是不正確不道德並且是可恥的!


 






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